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Drépanocytose | Derni�re Modification: 13-07-2014Imprimer cette page |
| !!! Attention !!! | |
| Anémie hémolytique Infections répétées Crises douloureuses aigues Anémie falciforme | Septicémie Méningite Crises vaso-occlusives |
Maladie héréditaire de l'hémoglobine la plus fréquente au monde.
Le patient drépanocytaire est proteur d'une hémoglobine anormale: l'hémoglobine S.
L'hémoglobine anormale se transforme dans certaine situations et déforme les glogules rouges qui deviennent plus rigides et en forme de faucille. Ces globules rouges bouchent les vaisseaux capillaires entrainant un manque de perfusion locale avec des crises vaso-occlusives localisées très douloureuses.
En fonction de la gravité de l'atteinte génétique, le patient a plus ou moins d'hémoglobine S et est donc plus ou moins symptomatique.
La drépanocytose est une maladie génétique, autosomal récessive, héréditaire et donc non contagieuse. Les deux parents de l'enfant doivent être porteurs du gène malade. Les porteurs d'un seul gène malade n'expriment pas la maladie mais peuvent la transmettre; ils sont porteurs sains ou hétérozygotes (AS) pour la drépanocytose.
Si un enfant reçoit un gène malade de son père et de sa mère, il est alors homozygote (SS) et malade.
Au plus une population ou une famille comporte des porteurs sains, au plus il y a des risques que des enfants homozygotes malades naissent.
La maladie s'est surtout développée initialement en afrique noir et plus particulièrement dans des régions où on retrouve de la malaria. Il est probabble que les drépanocytaires résistent mieux à la malaria. C'est suite à l'exportation des esclaves noirs vers le nord de l'afrique, vers les antilles et les amériques que la drépanocytose s'est retrouvée dans le monde entier. La drépanocytose est donc devenue la maladie génétiquement transmissible la plus fréquente au monde.
La drépanocytose maladie fut décrite au début du 20ième siècle.
Certaines formes sévères de drépanocytose ne sont pas liées à la forme SS, mais bien à des mélanges de certaines maladies des globules rouges et d'un seul gène S.
On retrouve surtout la drépanocytose en afrique intertropicale et dans certaines régions d'Inde. Et en suite partout où les esclaves noirs ont été exportés et surtout parmis la population noires: les Antilles, les amériques, le nord de l'afrique et le pourtour méditerranéen.
Avec l'amélioration des soins la drépanocytose qui était une maladie pédiatrique rapidement mortelle est devenue une maladie chronique, dégénérative avec un espoir de vie pouvant aller jusque 20, 30 et même 40 ans. L'âge moyen de décès en Europe est de 31 ans. Les patients sont hospitalisés en moyenne 8.8 jours par ans.
Suite à la vaccination et à la meilleurs gestion des antibiotiques, les problèmes infectieux sont devenus plus rares.
Hétérozygotes: AS Homozygotes: SS
Les patients hétérozygotes AS sont asymptomatiques et donc non avertis de leur "maladie" et du risque de transmission d'un gène S à leurs enfants. Tous les patients AS qui se marient, doivent faire tester leur conjoint pour la drépanocytose. Deux parents AS ont une chance sur quatre d'avoir un enafnt SS, ce qui est énorme.
Les patients homozygotes SS sont malades et transmetteurs du gène. La gravité de la maladie peut cependant varier d'un individu à l'autre. Dans les pays pauvres, la maladie est très pénible, douloureuse et rapidement mortelle par manque de soins efficaces.
En début de vie, le sang est surtout composé d'hémoglobine foetale et les nourrissons sont asymptomtiques. Avec l'apparition de l'hémoglobine SS, les crises de falciformation vont commencer. Ceci souvent dès l'âge de 6 mois. Ces crises sont très douloureuses, touches divers organes et laissent des traces sous formes de territoires "morts" ou de blessures ( infarctus). Ce sont les crises vaso-occlusives. Ces lésions d'organes vont mené aux complications chroniques de la maladie avec atteintes cardiaques, occulaires, hépatiques, osseuses...
Ces globules rouges déformés sont éliminés par la rate qui trop stimulée va fortement grossir (splénomégalie) . Cette rate va également subir des crises vaso-occlusives et progressivement devenir inefficace. Cette filtration des globules rouges anormaux provoque une anémie chronique avec accumulation de fer.
Les tissus blessés sont moins bien perfusés et des infections secondaires potentiellement graves vont se développer. La rate filtre normalement les bactéries et les élimine, mais cette rate va rapidement devenir inefficace. Les plus graves étant les septicémies à pneumocoques et les ostéites à salmonelles.
- anémie chronique
- crises vaso-occlusives
- infections
- retard de croissance
- déficits nutritionnels
- troubles cardiopulmonaires
- pathologies oculaires
Le seul vrai traitement curatif est la greffe de moelle à partir d'un donneur compatible de la fratrie. Ce traitement est très agressif et couteux et donc fortement limité aux formes graves avec donneur compatible.
Sinon, il n'y a pas de traitement curatif mais seulement des prises en charge aussi précoces que possible des crises vaso-occlusives et des infections. Au moins longtemps dure une crise, au moins elle fait de dégât localement.
Il faut évidemment une hygiène de vie rigoureuse qui prévient les crises aigues vaso-occlusives douloureuses ainsi que les infections. Il faut une prise en charge précoce de tous les événements pathologiques.
Les crises vaso-occlusives sont très douloureuses et demande une prise en charge avec hyper-hydratation et anti-douleurs puissants. L'utilisation de morphine est souvent nécessaire.
Les transfusions sanguines doivent être fortement limitées et justifiées vu le risque d'intoxication au fer.
L'hydroxyurée joue un rôle interessant dans la prévention des crises.
Si les parents sont hétérozygotes connus, la maladie peut être recherchée chez le foetus dès 10 - 11 semaines de gestation par analyse des mutations génétiques sur un prélèvement des villosités choriales.
L'anémie est généralement du type chronique, hémolytique, relativement bien compensée. C'est à dire que les globules rouges sont cassés dans la rate mais que la moelle osseuse parvient presque à compenser cette hémolyse, cette detruction des globules rouges.
Le rein joue un rôle régulateur en hémoglobine avec la production d'érythropoiétine qui stimule la production d'hémoglobine. Certains patients drépanocytaires n'ont pas assez d'érythropoiétine.
Certains patients manquent de fer et/ou de folate ce qui peut accentuer l'anémie.
Certaines situations peuvent brutalement accentuer l'anémie:
1/Les crises de séquestration spléniques: La rate brutalement bloque trop de globules rouges et se met à gonfler. Ces crises se présentent généralement chez des patients très jeunes avec une rate encore fonctionnelle et sont parfois la rentrée dans la maladie chez un patient non connu. Ces crises peuvent être très graves et parfois mortelles. Les patients qui présentent ce genre de crisessont à risques élévés de récidives et doivent souvent être splénectomisé ( enlever la rate ).
2/ Les crises d'aplasie médullaire: Normalement la moelle osseuse produit les globules rouges et les jeunes globules rouges se nomment des réticulocytes. Le nombre de réticulocytes dans le sang est un reflet direct de l'activité de la moelle osseuse. Dans les crises d'aplasie médullaire, il n'y a plus de réticulocytes et l'anémie s'installe brutalement. Ces crises d'aplasie sont généralement dues à un Parvovirus B19 ou cinquième maladie. D'autres germes peuvent aussi induire des aplasie transitoires. Il faut évidemment rapidement transfuser ces patients durant le temps de la crise d'aplasie.
Les crises douloureuses font partie des crises vaso-occlusives et sont sans doutes les éléments les plus frappants de la maladie. Ce sont ces crises douloureuses qui vont amener le patient à l'hôpital. La fréquence, la durée, l'importance des crises est très variable mais une crise va généralement durer quelques jours et ce quelques fois par an. La douleur, variable, fait cependant partie du quotidien du drépanocytaire.
Très souvent une crise survient sans cause apparente mais de nombreux facteurs peuvent la précipiter: les conditions climatiques, la déshydratation, les infections, le stress, l'alcool, les règles.
La douleur peut se localiser partout dans le corps et est souvent accompagnée de signes objectifs: rougeur, gonflement, température, vomissements, respiration accélérée...
Le risque d'attaque cérébrale ou accident vasculaire cérébral augmente avec l'âge, mais la pluspart des patients ont des lésions diffuses qui ont des répercussions sur les fonctions cérébrales. Une politique de transfusions sanguines plus rapide peut prévenir ces dégénérescences cérébrales.
A cause de multiples infarctus qui surviennent dans la rate, celle-ci meurt plus ou moins rapidement. La rate nettoie le sang des globules rouges anormaux ou blessés et élimine les bactéries qui circulent. Une fois la rate déficiente, le risque d'infection par des bactéries méchantes devient énorme.
Les infections graves sont le problème des drépanocytaires. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Stapylococcus aureus, salmonella, E. coli sont autants de bactéries très dangereuses et souvent mortelles. On aura surtout des méningites, des pneumonies et des atteintes osseuses (ostéomyélites ).
Les problèmes osseus sont très fréquents à cause des infarctus osseux et du fait que la moelle osseuse qui produit les globules rouges est constamment stimulée.
L'hyperstimulation de la moelle osseuse due à l'anémie chronique induit des déformations osseuses multiples: crâne en forme de tour avec un grand front, déformation du front et des vertèbres. L'espace médullaire s'agrandit et l'os devient plus fragile.
Les infarctus osseux sont très douloureux et commencent souvent au niveau des doigts. Ces atteintes périphériques très douloureuses sont souvent le premier symptôme de la maladie. Il faut alors faire la différence entre un infarctus et une ostéomyélite infectieuse.
Les ostéonécroses secondaires aux infarctus sont très dérangeantes au niveau des têtes fémorales et humérales car elles fragilisent l'os et induisent des handicaps sérieux.
Les infarctus de la moelle osseuse vont induire des crises aigues d'anémie et des risques vitaux sur embolies graisseuses. La moelle osseuse se "détache" et va se coincer dans les poumons.
Les problèmes cardiaques sont responsables de beaucoup de décès à l'âge adulte. Il n'existe pas de maladie cardiaque propre à la drépanocytose, mais l'anémie chronique augmente le débit cardiaque et les infarctus blessent le muscle cardiaque.
Des ulcères de jambe chroniques situés au niveau des malléoles se développent souvent chez le jeune adulte. Ils peuvent survenir spontanément ou après de petits traumatismes. Ils peuvent facilement s'infecter.
Le foie est un organe de filtration qui nettoie le sang de beaucoup de toxines mais surtout des déchets de globules rouges morts qui sont la bilirubine et le fer. Cette bilirubine excessive induits des calculs de la vésicule et le fer en excès détruit le foie et mène à la cirrhose.
Les transfusions multiples sont souvent responsables de contaminations par divers virus de l'hépatite, principalement l'hépatite C.
Le priapisme, qui est une érection qui ne régresse pas et devient très douloureuse, est un autre problème fréquent.
La circulation capillaire pulmonaire pauvre en oxygène, à basse tension est malheureusement très favorable à la déformation des globules rouges malades. Le poumon est donc source d'énormément de problèmes aigus et chroniques chez la patient drépanocytaire.
En cours